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["第１号様式（第６条関係）"]
[]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"年",null,null,null,"月",null,null,null,"日"]
[]
[null,"立川市長　殿"]
[]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"申請者"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"所在地"]
[]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"名称"]
[]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"代表者",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"印"]
[]
["　　　　　"]
["外国人介護人材受入支援事業補助金交付申請書　　　"]
[]
["　"]
["　立川市外国人介護人材受入支援事業補助金の交付について、立川市外国人介護人材受入支援事業"]
["補助金交付要綱第６条の規定により、関係書類を添えて下記のとおり申請します。"]
[]
["　　　"]
[]
["１　交付申請額"]
[null,null,null,"金",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"円"]
[]
["２　添付書類"]
[null,"（１）東京都福祉保健財団が発行した受入れ調整機関活用経費補助金の交付決定通知書の写し"]
[null,"（２）受入れ調整機関からの紹介内容の分かる書類（委託契約書、パンフレット等）"]
[null,"（３）雇用契約書・内定通知書等の写し"]
[null,"（４）在留資格が確認できる書類（在留カード）の写し"]
[null,"（５）１号特定技能外国人支援計画書の写し"]
[null,"（６）補助対象経費を支払ったことが確認できる書類"]
[null,"（７）その他市長が必要と認める書類"]
[null,"　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　【担当者連絡先】"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"所属："]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"担当者名："]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"電話："]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"ＦＡＸ："]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"電子メール："]

{"sheet":"別紙1-3「ＩＣＴ活用による業務改善計画書」 (2)","index":1,"n_rows":90,"n_cols":14,"rows_kept":90,"cut":false,"hidden":true,"merged":[[11,0,12,0],[11,1,11,12],[12,1,12,12],[16,0,17,0],[16,1,16,2],[16,3,16,12],[17,1,17,2],[17,3,17,12],[1,0,1,12],[6,1,6,12],[7,1,7,12],[8,0,10,0],[8,1,8,12],[9,1,9,12],[10,1,10,12],[18,1,18,5],[18,6,18,7],[18,8,18,12],[19,0,21,0],[20,1,20,12],[22,0,24,0],[22,1,22,2],[22,4,22,5],[22,7,22,8],[22,10,22,12],[30,0,32,0],[30,1,30,12],[31,1,31,12],[32,1,32,12],[33,1,33,12],[34,1,34,12],[23,1,23,2],[23,4,23,5],[23,7,23,8],[23,10,23,12],[24,1,24,2],[24,4,24,5],[24,7,24,8],[24,10,24,12],[40,0,40,12],[42,0,42,12],[43,0,43,12],[44,0,44,12],[45,1,45,12],[48,0,48,12],[35,1,35,12],[36,1,36,5],[36,6,36,7],[36,8,36,12],[38,0,38,12],[39,0,39,12],[55,1,55,8],[55,9,55,12],[56,1,56,8],[56,9,56,12],[57,1,57,8],[57,9,57,12],[49,0,49,2],[50,0,50,12],[51,0,51,12],[52,0,52,12],[53,0,53,12],[54,0,54,12],[67,0,67,12],[68,1,68,2],[68,3,68,4],[68,5,68,6],[68,8,68,10],[68,11,68,12],[60,1,60,12],[62,0,62,12],[63,1,63,2],[64,0,65,0],[64,1,64,2],[65,1,65,12],[69,0,74,0],[69,1,69,2],[69,3,69,4],[69,5,69,6],[69,8,69,10],[69,11,69,12],[70,1,70,2],[70,3,70,4],[70,5,70,6],[70,8,70,10],[74,1,74,2],[74,3,74,4],[74,5,74,6],[74,8,74,10],[74,11,74,12],[70,11,70,12],[71,1,71,2],[71,3,71,4],[71,5,71,6],[71,8,71,10],[71,11,71,12],[82,5,82,6],[82,8,82,10],[82,11,82,12],[83,0,88,0],[78,0,78,2],[72,1,72,2],[72,3,72,4],[72,5,72,6],[72,8,72,10],[72,11,72,12],[73,1,73,2],[73,3,73,4],[73,5,73,6],[73,8,73,10],[73,11,73,12],[79,0,79,12],[80,0,80,8],[80,9,80,12],[81,0,81,12],[82,1,82,2],[82,3,82,4],[86,11,86,12],[87,1,87,2],[87,3,87,4],[83,1,83,2],[83,3,83,4],[83,5,83,6],[83,8,83,10],[83,11,83,12],[84,1,84,2],[84,3,84,4],[84,5,84,6],[84,8,84,10],[84,11,84,12],[85,1,85,2],[85,3,85,4],[88,1,88,2],[88,3,88,4],[88,5,88,6],[88,8,88,10],[88,11,88,12],[86,1,86,2],[86,3,86,4],[86,5,86,6],[86,8,86,10],[85,5,85,6],[85,8,85,10],[85,11,85,12],[87,5,87,6],[87,8,87,10],[87,11,87,12]]}
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"別紙１-３"]
["ＩＣＴ活用による業務改善計画書"]
[]
[]
["１-１　法人・事業所概要"]
[]
["法人名"]
["事業所名称"]
["対象事業所種別"]
[]
[]
["事業所所在地","〒"]
[null,"東京都"]
[]
["１-２　現在の事業所の状況"]
[]
["定員数","ユニット型"]
[null,"従来型"]
["建物構造",null,null,null,null,null,"延床面積"]
["対象事業所種別",null,null,null,"（　　　　床）"]
[]
[null,null,null,null,"（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）"]
["職員数","介護職員",null,"常勤",null,null,"非常勤",null,null,"計"]
[null,"看護職員",null,"常勤",null,null,"非常勤",null,null,"計"]
[null,"合計",null,"常勤",null,null,"非常勤",null,null,"計"]
[]
["※補助申請年度の４月１日時点の情報を記入してください。"]
["※職員数は、併設ショートステイを含めて記載し、その他併設サービスは含まずに記載ください。"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"　※ＨＰ等での公表は２－１以降"]
["２-１　事業所の概要"]
["対象事業所種別"]
[]
[]
["法人名・施設名"]
["竣工年月日"]
["定員数"]
["建物構造",null,null,null,null,null,"延床面積"]
["２-２　法人・事業所における解決課題"]
["　申請する事業所における現状の問題点、ＩＣＴ活用によって解決したいと考えている課題、効率化を図りたい介護業務等を具体的に記載してください。"]
["（現状の問題点、取り組むべき課題）"]
["（ＩＣＴ化する介護業務等）"]
["２-３　法人・事業所における検討状況、組織体制"]
["　この申請にあたり、ＩＣＴ環境整備及びＩＣＴ機器導入に当たり、法人・事業所内でのどのような検討を行ったか、ＩＣＴ導入を担当する組織体制など具体的に記載してください。"]
["（内部での検討状況）"]
["（ＩＣＴ導入のための組織体制）"]
["理事会等の\n議事録","ＩＣＴによる業務改善計画の内容、環境整備や機器等の購入に係る各理事等の発言内容や質疑応答など、法人内部での意思決定過程がわかる詳細な議事録を作成し、原本証明した写しを別途提出すること。",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"※議事録はＨＰ公表なし"]
[]
["２-４　業務改善計画（基本単価に関するもの）"]
["１　利用者処遇業務に関するＩＣＴ導入前の外部コンサルティング"]
["　外部コンサルティングの活用"]
["　活用する場合、委託先及び内容を具体的に記載してください。"]
["（委託先）"]
["（委託内容）"]
["２　利用者処遇業務に関するＩＣＴを活用した業務改善"]
["　ＩＣＴを活用した以下の（１）から（３）にまたがる業務改善計画と想定する効果を具体的に記載してください。"]
["（１）利用者又は利用者の居室に関すること","（業務改善計画：ＩＣＴを活用した課題の解決策）",null,null,null,null,null,null,null,"（想定する効果・目標値）"]
["（２）介護職員等（直接利用者の処遇に当たる職員）に関すること","（業務改善計画：ＩＣＴを活用した課題の解決策）",null,null,null,null,null,null,null,"（想定する効果・目標値）"]
["（３）スタッフステーションに関すること","（業務改善計画：ＩＣＴを活用した課題の解決策）",null,null,null,null,null,null,null,"（想定する効果・目標値）"]
[]
["※見守り支援機器を導入する場合"]
["追加資料","身体拘束に抵触しないか確認するため、以下を別途提出すること。（身体拘束廃止未実施減算のおそれあり）\n・身体的拘束の適正化のための指針\n・見守り支援機器活用に対する考え方（指針に記されていない場合は別途提出）",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"※追加資料はＨＰ公表なし"]
[]
["３　ＩＣＴ環境整備計画"]
["既存のＩＣＴ環境有無","ＷｉＦｉ環境　",null,null,null,"（",null,"　・",null,"）"]
["本事業におけるＩＣＴ環境整備計画","実施予定"]
[null,"　整備内容：",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"本体施設、加算単価の対象となる併設サービス、それ以外が区別できるよう平面図を色分けすること"]
[]
["４　ＩＣＴ機器導入計画"]
[null,"導入機器等",null,"メーカー",null,"仕様",null,"台数","選定理由",null,null,"備考"]
["導入に要するＩＣＴ機器\n（導入機器、ソフトウェア、メーカー、仕様、台数、選定理由等について記載してください。）",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"←記載例で「備考」欄に台数の根拠を入れておく"]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
["２-５　業務改善計画（加算単価に関するもの）"]
["１　組織管理業務、併設サービスに関するＩＣＴを活用した業務改善"]
["　加算単価の申請"]
["　加算単価の申請がある場合、ＩＣＴを活用した組織管理業務、併設サービス等（※併設ショートステイに関する費用は基本単価に含む）における業務改善計画と想定する効果を具体的に記載してください。"]
["（業務改善計画：ＩＣＴを活用した課題の解決策）",null,null,null,null,null,null,null,null,"（想定する効果・目標値）"]
["２　ＩＣＴ機器導入計画"]
[null,"導入機器等",null,"メーカー",null,"仕様",null,"台数","選定理由",null,null,"備考"]
["導入に要するＩＣＴ機器\n（導入機器、ソフトウェア、メーカー、仕様、台数、選定理由等について記載してください。）",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"←記載例で「備考」欄に台数の根拠を入れておく"]
[]
[]
[]
[]
[]
["※適宜、枠を拡大してください。別紙添付としても構いません。",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"←記載例にかいておく！"]